Javascript está actualmente deshabilitado en su navegador.Varias características de este sitio no funcionarán mientras javascript esté deshabilitado.acceso abierto a la investigación científica y médicaEl porcentaje anterior de manuscritos han sido rechazados en los últimos 12 meses.Revistas científicas y médicas de acceso abierto revisadas por pares.Dove Medical Press es miembro de la OAI.Reimpresiones masivas para la industria farmacéutica.Ofrecemos beneficios reales a nuestros autores, incluido el procesamiento rápido de artículos.Registre sus detalles específicos y medicamentos específicos de interés y compararemos la información que proporcione con los artículos de nuestra extensa base de datos y le enviaremos copias en PDF por correo electrónico de inmediato.Volver a Revistas » Journal of Experimental Pharmacology » Volumen 13Soluciones terapéuticas experimentales para la enfermedad de BehcetAutores Bozca BC , Alpsoy EPublicado el 12 de febrero de 2021 Volumen 2021:13 Páginas 127—145DOI https://doi.org/10.2147/JEP.S265645Revisión por revisión por pares anónimos únicosEditor que aprobó la publicación: Profesor Bal LokeshwarBurçin Cansu Bozca, Facultad de Medicina de la Universidad Erkan Alpsoy Akdeniz, Departamento de Dermatología y Venereología, Antalya, Turquía Correspondencia: Facultad de Medicina de la Universidad Erkan Alpsoy Akdeniz, Departamento de Dermatología y Venereología, Antalya, 07070, Turquía Tel +90 242 249 67 06 Fax +90 242 249 60 40 Email [email protected] Resumen: La enfermedad de Behcet (EB) es una vasculitis sistémica crónica con ataques inflamatorios que involucran múltiples órganos.Además de numerosos síntomas mucocutáneos, en particular, úlceras orales y genitales recurrentes, se puede observar afectación del sistema ocular, articular, vascular, gastrointestinal, cardíaco y neurológico.Las lesiones mucocutáneas son el síntoma primario de la enfermedad en la mayoría de los pacientes, y generalmente ocurren antes de la afectación de órganos importantes y otros síntomas de la enfermedad.El reconocimiento de las lesiones mucocutáneas de la enfermedad es muy importante para diagnosticarlas precozmente, controlarlas con el tratamiento adecuado y un seguimiento estrecho, y prevenir la afectación de órganos importantes.Los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) en los últimos años han confirmado que HLA-B*51 es el factor de predisposición genética más importante.La mayoría de los polimorfismos genéticos se han detectado en moléculas que responden a microorganismos y genes que codifican citocinas y moléculas de adhesión.El agente infeccioso S. sanguinis -comúnmente presente en la mucosa oral de pacientes con TB- o las diferencias en la composición del microbioma salival o intestinal pueden desencadenar una inflamación mediada por la inmunidad innata sostenida por respuestas inmunes adquiridas o adaptativas.En las células presentadoras de antígenos (APC), las interacciones epistáticas entre HLA-B*51 y las variantes de aminopeptidasa 1 del retículo endoplásmico (ERAP1) conducen a la interrupción de la homeostasis de las células T, especialmente la activación de la vía Th17 y T-helper de tipo 1 y la supresión de células T reguladoras.Los desarrollos recientes para aclarar la etiopatogenia de la enfermedad nos proporcionaron una mejor comprensión del mecanismo de acción de los medicamentos relativamente antiguos y abrieron el camino para muchos métodos de tratamiento nuevos.Apremilast se ha convertido en una importante opción en el tratamiento de los síntomas mucocutáneos por su alta eficacia y seguridad.La enfermedad aumenta la tasa de mortalidad, especialmente en pacientes varones jóvenes.Los nuevos tratamientos, especialmente los agentes anti-TNF-α, han proporcionado un avance significativo y han disminuido las tasas de mortalidad con su efecto rápido y alta eficacia en pacientes con afectación orgánica severa y resistencia a las terapias inmunosupresoras e inmunomoduladoras tradicionales.El uso de antagonistas de IL-1, IL-6, IL-17, IL-12/IL-23 en diferentes órganos se ha incrementado gradualmente y la calidad de vida ha mejorado significativamente en muchos pacientes.Palabras clave: síndrome de Behcet, algoritmos, etiología, terapéutica, morbilidad, mortalidadLa enfermedad de Behcet (EB) es una vasculitis sistémica que se caracteriza por úlceras orales (OU), úlceras genitales (GU), otras lesiones mucocutáneas (eritema nodoso [EN]-like lesiones, lesiones papulopustulosas [PPL], tromboflebitis superficial, etc.), lesiones oculares , compromiso vascular, articular, gastrointestinal, neurológico y cardíaco.La enfermedad de etiología desconocida sigue un curso crónico con ataques inflamatorios.La EB suele presentarse en la tercera o cuarta década1. La enfermedad, que se observa en todo el mundo, es más frecuente en la antigua “Ruta de la Seda”, que se extiende desde Japón hasta Oriente Medio y los países del Mediterráneo.Se ha informado que la prevalencia de la enfermedad en países ubicados en la antigua “Ruta de la Seda” es de 14 a 20/100.000.Hasta ahora, la mayor prevalencia se reportaba en Turquía (420/100.000).2 Estudios de base poblacional con grandes series realizados en los últimos 30 años muestran que la enfermedad se presenta con una tasa similar en ambos sexos.1,3,4El curso de la enfermedad es severo cuando se presenta a una edad temprana, en pacientes masculinos y sin tratamiento y seguimiento regular.4,5 El EB afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes y puede conducir a la pérdida de días de trabajo.En un estudio multicéntrico, Mumcu et al informaron que el género masculino, el inicio temprano de la enfermedad, el tabaquismo, el uso de agentes inmunosupresores, la afectación ocular y vascular son los factores más importantes que aumentan la pérdida de jornada laboral.6 Por otro lado, la enfermedad aumenta la mortalidad. tasa, especialmente en pacientes varones jóvenes.La afectación de grandes vasos, la afectación neurológica, la afectación del sistema gastrointestinal y la afectación cardíaca son las causas más importantes de mortalidad7. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la EB comienza con síntomas relativamente leves (afectación mucocutánea).La afectación orgánica grave se produce en estadios avanzados de la enfermedad8. Por tanto, con un diagnóstico precoz, un tratamiento adecuado y un seguimiento periódico, se puede prevenir la afectación orgánica grave en un número importante de pacientes.No existe una prueba de laboratorio de diagnóstico definitiva para la enfermedad, y el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos.La característica común de los distintos criterios diagnósticos utilizados hasta ahora en la enfermedad es que los diagnósticos se basan en lesiones mucocutáneas, especialmente OU, GU, lesiones cutáneas y positividad de la prueba de patergia.Los criterios del International Study Group para la enfermedad de Behçet (ISBD) son los más utilizados en el diagnóstico9.El objetivo principal del tratamiento debe ser suprimir nuevos ataques inflamatorios para prevenir daños irreversibles en los órganos, especialmente en las fases tempranas y activas de la enfermedad.Hay que tener en cuenta que el manejo de los pacientes con TB requiere un abordaje multidisciplinar.Debido al creciente conocimiento sobre la etiopatogenia de BD, muchas opciones de tratamiento nuevas se han convertido en parte del tratamiento estándar en los últimos años.En esta revisión, a la luz de los desarrollos recientes, se resumirán el espectro clínico y la etiopatogenia de la enfermedad, y nos centraremos principalmente en el tratamiento.Además de las modalidades de tratamiento a largo plazo y generalmente aceptadas en BD, se examinarán en detalle nuevos enfoques de tratamiento.La etiopatogenia de la enfermedad aún no se conoce completamente.Existe consenso en que los agentes infecciosos pueden desencadenar BD.10,11 Las proteínas de choque térmico (HSP) del virus Herpes simplex-1 y algunas cepas de estreptococos, especialmente S. sanguinis, muestran una similitud significativa con la HSP humana;Se cree que los anticuerpos contra las HSP de estos microorganismos en individuos con una predisposición genética inician una respuesta inmune en humanos por reacción cruzada.10,12,13 El hecho de que la BD comience en la mucosa oral,14 procedimientos dentales y operaciones quirúrgicas para la amigdalitis exacerba la enfermedad,15,16 los tratamientos antimicrobianos orales se usan con éxito en BD, y la higiene bucal es peor en pacientes con BD en comparación con personas sanas17-19 sugieren que la flora microbiana oral puede desempeñar un papel en la patogénesis de la enfermedad.Estudios recientes sugieren que las diferencias en la composición del microbioma salival o intestinal también pueden desempeñar un papel en la patogénesis.20,21 Se ha informado que la microbiota salival tiene menos diversidad en pacientes con BD que en sujetos sanos.20 El perfil del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) observado en BD se ha especulado que conduce a la formación de un perfil bacteriano intestinal diferente y a la activación del sistema inmunológico natural de la mucosa.22Shimizu et al23 encontraron que la familia Lactobacillus y el género Bifidobacterium aumentaron la microbiota intestinal en pacientes con TB en comparación con el grupo control.En otro estudio de los mismos autores24, las especies Megamonas hypermegale y Butyrivibrio se encontraron disminuidas y, en consecuencia, la producción de ácidos grasos de cadena corta de butirato y propionato en el intestino se redujo en comparación con los individuos normales.Se ha enfatizado que esta situación puede conducir a una disminución en la respuesta de las células T reguladoras y la activación de las respuestas de las células T efectoras inmunopatológicas.Un aumento en la producción de ácidos grasos de cadena corta por parte de la microbiota intestinal o la administración oral de ácidos grasos de cadena corta puede ser uno de los objetivos del tratamiento para mejorar la diferenciación sesgada de células T en pacientes con BD.24 Aún así, los factores microbianos y/o los cambios en el microbioma no se consideran los únicos responsables de la patogenia.Sin embargo, no debe ignorarse que estos pueden desempeñar un papel en la progresión de la enfermedad al causar una disfunción del sistema inmunitario en presencia de los antecedentes genéticos apropiados.25Los estudios más notables realizados para la etiopatogenia de la EB están dilucidando los aspectos genéticos de la enfermedad.El factor de susceptibilidad genética más fuerte de BD se encuentra en la región MHC de clase I, incluido HLA-B*51.Los individuos portadores del alelo HLA-B*51/B5 tenían 5,78 veces más riesgo de desarrollar TB que aquellos sin este alelo.26 Aunque ya se conoce la importancia del alelo HLA-B*51, se encuentra que es positivo en alrededor del 60% de pacientesLa frecuencia de HLA-B*51 también varía entre poblaciones.El papel de HLA-B*51 en la predisposición genética a la enfermedad se ha estimado en torno al 12-19%27. Para desarrollar nuevas hipótesis sobre la patogenia de enfermedades complejas del sistema inmunitario en las que intervienen factores genéticos y ambientales, Genome -Se han aplicado los Estudios de Asociación Amplia (GWAS), que examinan el estado de representación de miles de genes.Los estudios GWAS han confirmado que HLA-B*51 es el factor de susceptibilidad genética más fuerte en BD.Por otro lado, los genes nuevos y no HLA, incluidos la aminopeptidasa 1 del retículo endoplásmico (ERAP1), el receptor de IL-23 (IL-23R), IL-23R/IL-12RB2, IL-10 y transductor de señal y activador de la transcripción también se han identificado proteínas (STAT)28–32. Generalmente, se han detectado polimorfismos génicos relacionados con el EB en moléculas que responden a microorganismos y genes que codifican citocinas y moléculas de adhesión.Los polimorfismos en estos genes pueden afectar las funciones del gen y también causar susceptibilidad a enfermedades.La identificación de estos nuevos genes puede desempeñar un papel esencial en la determinación de la carga genética de la enfermedad y quizás en la definición de nuevos objetivos de tratamiento en el futuro.En los últimos años, las enfermedades en las que se activa la inmunidad innata y posteriormente la adquirida debido a la alteración de las funciones de barrera en los tejidos en contacto con factores ambientales (piel, mucosa oral y sistema gastrointestinal) se denominan enfermedades relacionadas con MHC-1 (MHC-1- patía).BD se superpone con las enfermedades del grupo MHC-1-opatía en muchos aspectos.33 Los alelos MHC-Clase I presentan péptidos exógenos a las células T CD8 + ya sea a través de péptidos endógenos o mediante el mecanismo llamado presentación cruzada en la superficie de las APC.Los antígenos presentados por estas moléculas y sus mecanismos no se comprenden completamente.En los últimos años, la relación detectada entre HLA-B*51 y ERAP1 ha dado algunas pistas para entender este posible mecanismo patológico.El polimorfismo ERAP1 es un factor de susceptibilidad genética significativo que se encuentra con frecuencia entre pacientes con TB en estudios GWAS.34,35 ERAP1 codifica una enzima, amino-peptidasa, que es esencial en el procesamiento de péptidos relacionados con el MHC de clase I.Esta enzima recorta el N-terminal de los péptidos y asegura que alcancen una longitud ideal.Los polimorfismos ERAP1 se han identificado como factores de riesgo en pacientes con TB que son HLA-B*51 positivos.Se hereda recesivamente en pacientes con BD que solo son HLA-B*51 positivos.El polimorfismo ERAP1 rs17482078 (p.Arg725Gln) afecta la especificidad peptídica de esta enzima al alterar la actividad enzimática.Por lo tanto, la carga del péptido en el surco de unión al antígeno de HLA-B*51 se ve afectada.36–38 En un estudio reciente, Giza et al demostraron que la presentación de estos péptidos modificados con HLA-B*51 tiene un papel vital en patogenia de la enfermedad.39El EB comienza con el desencadenamiento de la inmunidad innata y continúa con la activación de la inmunidad adquirida25. El “modelo de peligro” propuesto por Matzinger se caracteriza por una respuesta inmune excesiva frente a estímulos externos.En este modelo, la inmunidad innata se activa principalmente y se desencadena la producción de citocinas de respuesta inmunitaria adquirida relacionadas con Th-1 y Th-17 a partir de células inmunitarias innatas, como macrófagos y células dendríticas.40,41 La BD también se considera una vasculitis neutrofílica, y las funciones patogénicas de los neutrófilos, un miembro de la inmunidad innata, son bien conocidas.42 El hecho de que los neutrófilos probablemente sean hiperactivos a través de HLA-B*51 y formen infiltración perivascular puede contribuir al daño tisular observado en la BD.43,44 , la activación de los neutrófilos puede provocar estrés oxidativo y la liberación de citoquinas relacionadas con Th-1.44 La testosterona también puede contribuir a la activación de los neutrófilos y las células Th-1.45 Esta situación puede explicar por qué el TB es más grave en pacientes masculinos.Las células asesinas naturales (NK) también pueden desempeñar un papel al aumentar las respuestas de las células Th-1 CD4+, especialmente en la fase activa de la enfermedad.46,47Se cree que la desregulación del sistema inmunitario, la alteración del equilibrio de las células T y, en particular, la supresión de la actividad de las células T reguladoras mediante la activación de la vía Th1/Th17, juegan un papel esencial en la patogenia de la BD.42 El número de células Th-17 ha aumentado en las lesiones cutáneas de EB48. Los pacientes con EB en estadios activos de uveítis, OU, GU y síntomas articulares tenían niveles de IL-17 significativamente más altos que los pacientes en estadios inactivos de los mismos síntomas49,50. Bajo Th-17 condiciones estimulantes, la liberación de IFN-γ de las células T aumenta junto con la IL-17, y esta situación desencadena aún más la activación de neutrófilos y la respuesta inmune retardada.40 En la fase de ataque agudo de BD, mientras que las vías Th-17 e IL-17 estaban , se informaron niveles reducidos de Treg e IL-10.46,51 Las citocinas relacionadas con la vía Th-1 y la vía Th-1 (IL-2, IL-12, IL-18 e IFN-γ) aumentan durante las etapas activas de la enfermedad.52 TNF-α, una citocina proinflamatoria, juega un papel central en el autoinmrespuesta única, inducción y mantenimiento de la inflamación.52 Contribuye a la respuesta inflamatoria sistémica observada en BD al ser liberado tanto de las células inmunitarias innatas como de las células inmunitarias adquiridas, como Th-1 y Th-17, y se convierte en una molécula diana crítica. en el tratamiento de la enfermedad.53En consecuencia, los factores ambientales (S. sanguinis, etc.) o las diferencias en la composición del microbioma salival o intestinal pueden desencadenar una inflamación mediada por el sistema inmunitario innato sostenida por respuestas inmunitarias adquiridas o adaptativas.Las interacciones epistáticas entre las variantes HLA-B*51 y ERAP1 interrumpen la homeostasis de las células T.En particular, se observa la activación de las vías Th1 y Th17 y la supresión de las células Treg.Esto conduce a la activación de los neutrófilos ya una intensa infiltración de neutrófilos en los órganos afectados en la etapa temprana de inflamación.OU, GU y las otras lesiones cutáneas y lesiones oculares, y la artropatía son los síntomas clínicos de TB informados con mayor frecuencia en todos los países.Las lesiones mucocutáneas son las causas más comunes por las que un paciente consulta al médico, y en la mayoría de los pacientes se presentan antes de la afectación de órganos importantes.Por este motivo, un buen conocimiento de las lesiones mucocutáneas puede permitir a los médicos que tratan el EB diagnosticar la enfermedad de forma precoz y cambiar positivamente el pronóstico de la misma3,8,54. La OU y la GU se caracterizan por ulceraciones recurrentes y dolorosas de la mucosa oral, y piel/mucosa genital.OU y GU recurrentes y bipolares indican fuertemente BD cuando cualquier otra razón no los explica.La OU vista en BD es similar a la estomatitis aftosa recurrente (RAS) en términos de apariencia clínica y curso;sin embargo, recurre con mayor frecuencia, el número de lesiones es mayor en sus ataques, y se localiza con mayor frecuencia en diferentes zonas anatómicas de la boca (Figura 1).Además, las úlceras mayores (> 1 cm) son más frecuentes en TB que en pacientes con RAS55. Aunque la apariencia y el curso de la GU son similares a los de la OU, son más profundas y recurren con menor frecuencia.Las úlceras de localización profunda se curan en su mayoría con cicatrices (Figura 2).Por lo tanto, los pacientes con sospecha de EB deben ser investigados en busca de cicatrices de lesiones previas, incluso si no hay GU activo en el momento del ingreso. 56 La LPP se encuentra en al menos 3/4 de los casos.Se distingue por foliculitis o lesiones papulopustulosas estériles similares al acné sobre un fondo eritematoso.Las lesiones tipo EN se observan hasta en un 40% de los pacientes, y es más frecuente en pacientes de sexo femenino.Se caracterizan por nódulos eritematosos, dolorosos, sensibles, de forma ovalada, en las superficies anterior y lateral de la tibia.La tromboflebitis superficial se observa en aproximadamente una cuarta parte de los casos.Es más común en pacientes masculinos y se distingue por una induración a menudo eritematosa que puede palparse a lo largo del trayecto de una vena, especialmente en las piernas.57,58Figura 1 Úlceras orales en la mucosa del labio inferior.Figura 2 Úlceras genitales y sus cicatrices en el escroto.Figura 1 Úlceras orales en la mucosa del labio inferior.Figura 2 Úlceras genitales y sus cicatrices en el escroto.La prueba de patergia, uno de los criterios de diagnóstico de la enfermedad, se refiere a la reacción de hipersensibilidad que se desarrolla en el área donde se insertó una aguja.Similar a la LPP espontánea de BD, se asocia con una pápula o pústula en una base eritematosa en el sitio de pinchazo de la aguja 48 horas después de aplicar una aguja estéril penetrada en el corium de un sitio avascular en el antebrazo.Si bien la positividad promedio de la prueba es del 50% en Japón y los países mediterráneos, esta tasa es menor en los países occidentales, lo que disminuye el valor diagnóstico de la prueba.57,58La afectación ocular, que se observa en aproximadamente la mitad de los pacientes, es una de las complicaciones más graves de la enfermedad.Es más común y más grave en pacientes masculinos y puede causar discapacidad visual en aproximadamente el 15% de los pacientes con ataques inflamatorios recurrentes.59,60 La afectación ocular puede ocurrir como uveítis anterior, uveítis intermedia, uveítis posterior y panuveítis, afectando ambos ojos.La uveítis posterior o panuveítis ocurre en la mayoría de los pacientes.La afectación articular se observa en aproximadamente la mitad de los pacientes.Con frecuencia se presenta con un patrón monoarticular u oligoarticular.Los ataques duran algunas semanas pero por lo general no causan deformidad.La articulación más frecuentemente afectada es la rodilla, seguida del tobillo, la muñeca y el codo, respectivamente61. Al ser una vasculitis sistémica, la EB puede afectar a todos los vasos independientemente del diámetro.El sistema venoso es la principal área de afectación, y la tromboflebitis superficial es el tipo más común de afectación venosa.Se pueden observar trombosis de la vena cava inferior y superior, trombosis del seno venoso dural y síndrome de Budd-Chiari, y estos síntomas se asocian con un mal pronóstico.El aneurisma de la arteria pulmonar es raro, pero es la causa más importante de mortalidad5,62. La afectación neurológica es relativamente rara, pero es una de las complicaciones más graves de la enfermedad debido a su pronóstico severo.La afectación neurológica se observa con mayor frecuencia en pacientes masculinos.La mayoría de los pacientes tienen afectación del tronco encefálico, síntomas hemisféricos y afectación parenquimatosa, incluidas lesiones de la médula espinal y meningoencefalitis63. La afectación gastrointestinal se caracteriza por úlceras mucosas en forma de volcán o en sacabocados localizadas principalmente en la región ileocecal, aunque pueden verse en todo el tracto gastrointestinal. 64 En el curso de la EB, puede haber endocarditis, miocarditis, pericarditis, trombo intracardíaco, fibrosis endomiocárdica, artritis coronaria, infarto de miocardio y enfermedades valvulares. afectación que en pacientes sin afectación cardiaca68.El tratamiento está determinado por muchas variables, como el órgano afectado, la gravedad de la afectación, la frecuencia de los ataques y la edad y el sexo del paciente.El éxito del tratamiento aumenta con el diagnóstico temprano y el tratamiento temprano de la enfermedad.El daño irreversible de los órganos se puede prevenir con un tratamiento eficaz, especialmente en las etapas tempranas y activas de la enfermedad.Los estudios controlados sobre BD se limitan principalmente a la afectación mucocutánea, articular y ocular.No existen estudios controlados sobre el tratamiento de la afectación grave de órganos debido a la rareza de estas afecciones y las preocupaciones éticas.En esta revisión, se han desarrollado sugerencias de tratamiento basadas en los síntomas que llevan al paciente al médico.Aunque las recomendaciones se basan principalmente en estudios controlados, también incluye importantes estudios, guías, revisiones de expertos en este campo y, por último, nuestra experiencia personal en la práctica clínica.Desde un punto de vista holístico, se ha propuesto un enfoque algorítmico basado en síntomas para manejar el TB.Se ha utilizado el “Sistema de Oxford” para determinar el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación.69 La tabla 1 resume el espectro de acción de los tratamientos tópicos y sistémicos utilizados en TB.Tabla 1 Eficacia de los agentes terapéuticos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de BehçetTabla 1 Eficacia de los agentes terapéuticos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de BehçetEl número de estudios controlados sobre el uso de tratamientos tópicos en TB es limitado.Como mencionamos anteriormente, los OU vistos en BD son clínicamente idénticos a RAS, y hay más estudios controlados con una gran serie de RAS en la literatura.Por lo tanto, en la práctica clínica, los enfoques de tratamiento relacionados con RAS pueden usarse en el tratamiento OU de BD.1El acetónido de triamcinolona70, el sucralfato71 y la pentoxifilina72 son efectivos en la UO de TB en estudios controlados aleatorizados.La pomada de acetónido de triamcinolona al 0,1 % (3 veces al día) fue más eficaz en la OU que el jarabe de fenitoína (2 cucharaditas de jarabe en medio vaso de agua tibia como enjuague bucal durante 4 a 5 minutos, 3 veces al día) al final de una semana.70 El sucralfato, que protege las mucosas al cubrirlas como una barrera, acelera la cicatrización de heridas y reduce la frecuencia y el dolor de las úlceras mucosas más que el placebo cuando se usa 4 veces al día durante 3 meses.71 Cuando se aplica en 4 tomas divididas y usada junto con colchicina, la pentoxifilina 1000 mg/día, que aumenta la elasticidad de los eritrocitos, disminuye la viscosidad sanguínea y mejora el flujo microcirculatorio y la perfusión tisular, proporcionó una reducción significativa en la duración y el dolor de la OU en comparación con el uso de colchicina sola, al final de 2 semanas.72Agentes antimicrobianos73 como ListerineR (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, EE. UU.), gel de clorhexidina,74 trociscos de penicilina G potásica,75 minociclina,76 suspensión de tetraciclina,77 enjuague bucal con triclosán,78 amlexanox,79 5-aminosalicilato,80 espina de camello el destilado81, el diclofenaco82, los láseres83 y el nitrato de plata84 son otros tratamientos que han demostrado ser efectivos en pacientes con RAS y también pueden usarse en pacientes con TB.La crema de pimecrolimus, dos veces al día, aceleró significativamente el tiempo de curación de la GU en pacientes con TB en comparación con el placebo85. La combinación de pimecrolimus tópico y colchicina 1-2 mg/día, usados ​​dos veces al día, proporcionó una reducción significativa en la intensidad del dolor. de GU frente a colchicina sola86. Otra opción habitualmente utilizada en la práctica clínica en el tratamiento de la GU son los corticoides.Aunque no hay estudios controlados, se han utilizado con éxito pomadas de corticosteroides potentes en el tratamiento de la GU en las primeras etapas de las lesiones, solos o en combinación con antisépticos.87Las lesiones similares a EN y la tromboflebitis superficial pueden beneficiarse de vendajes húmedos con solución de subacetato de aluminio al 3-5% (Burrow).1 Se debe recomendar reposo en cama en estos pacientes.Sin embargo, para la LPP, la expectativa de tratamiento local es relativamente rara;Para este propósito, se pueden usar antisépticos que contengan corticosteroides o antibióticos.54Los efectos de los agentes tópicos probablemente se limitan al área de aplicación.A menudo se utilizan en el tratamiento de BD como complemento del tratamiento sistémico.Sin embargo, puede haber un subgrupo de pacientes en los que se puede usar un enfoque de tratamiento tópico solo, como pacientes sin afectación de órganos importantes y sin nuevos ataques durante mucho tiempo, pacientes de sexo femenino o de edad avanzada sin afectación orgánica grave.En ausencia de afectación orgánica grave, el tratamiento sistémico suele basarse en la gravedad y el espectro clínico de los síntomas mucocutáneos.La colchicina, 0.5 mg, 2 a 4 veces al día, generalmente se prefiere como tratamiento de primera línea para el manejo de lesiones tipo OU, GU, EN y PPL.88 Suprime la adhesión y el reclutamiento de neutrófilos al prevenir la polimerización de los microtúbulos.En el primer estudio controlado con placebo de 35 pacientes,89 la colchicina fue eficaz para reducir el número de lesiones tipo EN.En el segundo estudio controlado con placebo que involucró a 116 pacientes, la colchicina redujo la frecuencia de lesiones tipo GU y EN en pacientes femeninas. índice de actividad de la enfermedad y OU, GU, lesiones tipo EN y PPL91. La principal diferencia entre el último estudio y los anteriores es la diferencia en la efectividad del medicamento sobre OU y PPL.Los estudios abiertos y nuestras observaciones clínicas confirman que la colchicina también es eficaz en OU y PPL además de GU, lesiones similares a EN, especialmente en aquellos con una gravedad leve de la enfermedad.Una vez al mes, se pueden agregar 1,2 millones de penicilina benzatínica U al tratamiento con colchicina para pacientes para quienes la colchicina sola no es adecuada.La terapia combinada disminuye la duración de las lesiones tipo OU y EN y la frecuencia de GU en comparación con aquellos que reciben colchicina sola.92Los corticosteroides sistémicos se pueden usar para controlar rápidamente los ataques mucocutáneos graves y agudos.La prednisolona generalmente se usa en ataques mayores de OU, GU grandes y profundas, y lesiones similares a EN extensas y severas y/o tromboflebitis superficial.La prednisolona por lo general se inicia con una dosis de 40 a 60 mg/día y se disminuye en 4 a 6 semanas.Se debe evitar el uso a largo plazo de corticosteroides debido a sus efectos secundarios y su incapacidad para prevenir nuevos ataques.En los pacientes que vayan a utilizar corticoides, se recomienda iniciar el tratamiento con un agente como la colchicina.En pacientes con lesiones mucocutáneas activas sin afectación ocular ni de órganos principales, el corticosteroide de depósito en dosis bajas (40 mg de acetato de metilprednisolona cada 3 semanas) es útil en el control de las lesiones tipo NE, especialmente en pacientes femeninas. 93 Sin embargo, este resultado no significa que este compuesto no afectará los síntomas de otras enfermedades cuando se usa diariamente y en dosis más altas.Apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa-4, es una de las opciones de tratamiento más emocionantes para BD en los últimos años.En el estudio de Fase 2, apremilast (30 mg, dos veces al día) disminuyó el número de OU y GU y fue efectivo para reducir el dolor debido a la OU.94 En un estudio de Fase 3 aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, en pacientes con BD con OU activo, sin afectación de órganos importantes, apremilast redujo significativamente el recuento de OU y el dolor de OU en comparación con el placebo, y este efecto se observó tan pronto como 1 semana.Normalmente, la respuesta observada a las 12 semanas se prolongó hasta las 28 semanas.En estudios doble ciego, el perfil de efectos secundarios fue similar entre apremilast y placebo.La diarrea, las náuseas y el dolor de cabeza causados ​​por apremilast son generalmente de leves a moderados.95 Después de este estudio, la FDA aprobó apremilast en pacientes con TB con OU activa que habían sido tratados previamente con al menos un agente no biológico.Recientemente, también se han publicado datos de la vida real sobre el uso de apremilast en BD.Lopalco et al observaron que apremilast disminuyó significativamente el número de OU y GU al final de los 3 meses en comparación con el inicio y que el número de OU y ataques de OU activos seguía siendo menor que el del inicio al final de los 6 meses.96 Al final del el tercer mes de tratamiento, se encontró que la puntuación del dolor era significativamente más baja que la línea de base, y este efecto continuó en el sexto mes.Además, la puntuación de actividad de la enfermedad fue significativamente más baja que la línea de base al final del tercer y sexto mes.En el estudio de De Luca et al, al final de la semana 12 se encontró una disminución significativa en el número de OU y GU, la puntuación de actividad de la enfermedad y la puntuación de dolor usando apremilast en pacientes con TB resistentes o intolerantes a los tratamientos convencionales. tratamiento.Esta mejoría clínica permitió la reducción de la dosis de corticosteroides y la suspensión de los mismos.Hubo una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes en comparación con la línea de base.En 4 de 12 pacientes se suspendió el tratamiento en su mayoría por diarrea97. En conclusión, apremilast es candidato a ser una importante opción de tratamiento en pacientes con síntomas mucocutáneos resistentes a la colchicina, con un perfil de efectos secundarios relativamente menor que los tratamientos inmunosupresores.Puede evaluarse como una alternativa importante en el primer escalón en pacientes que no responden a tratamientos previos (tabla 2).Tabla 2 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Behcet mucocutáneaTabla 2 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Behcet mucocutáneaEn el estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de Yazici et al98, se utilizó azatioprina a una dosis de 2,5 mg/kg/día y disminuyó la frecuencia de OU y GU en comparación con el placebo.Los agentes anti-TNF-α también pueden recomendarse como tratamiento de segunda línea en casos refractarios.Cuando se usó a una dosis de 25 mg, 2 días a la semana en un estudio controlado con placebo, etanercept tuvo un efecto rápido, especialmente en las lesiones tipo GU y EN, y redujo significativamente el número de lesiones tipo OU, EN y LPP. .99 En múltiples estudios abiertos y con grandes series, infliximab y adalimumab demostraron ser efectivos a una tasa del 88% en lesiones mucocutáneas en casos graves y/o resistentes a agentes inmunosupresores, sin diferencia significativa en el efecto.100 Interferón- El tratamiento con alfa 2a (3 veces a la semana, 6 millones de U) disminuyó significativamente el tiempo de curación y el dolor de la OU y la frecuencia de GU y PPL al final de 3 meses en un estudio controlado con placebo.101 La ciclosporina-A utilizada en una dosis de 5 mg/kg/día resultó ser más eficaz que el tratamiento convencional (prednisolona, ​​azatioprina) en OU, GU, tromboflebitis superficial y lesiones cutáneas en un estudio aleatorizado controlado.102 En un aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego estudio realizado por Hamuryudan et al,103la talidomida utilizada en dosis de 100 a 300 mg/día proporcionó remisión a largo plazo en OU, GU y PPL.Sin embargo, este agente debe usarse solo en pacientes seleccionados con cuidado debido a sus posibles efectos secundarios.También debe tenerse en cuenta que las lesiones nodulares pueden aumentar durante el tratamiento con talidomida.103En un estudio doble ciego controlado con placebo, se demostró que la dapsona reduce el número, el tiempo de curación y la frecuencia de la OU y el número de lesiones GU, tipo EN y LPP en comparación con el placebo.104 Dapsona, un antineutrofílico actividad como la colchicina, puede ser una alternativa a la colchicina en el tratamiento de manifestaciones mucocutáneas de BD en regiones sin deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.También se ha informado que el uso de sulfato de zinc oral (300 mg/día, 6 meses) mejoró los síntomas mucocutáneos sin efectos secundarios significativos.105 Rebamipida (300 mg/día, 6 meses), un fármaco gastroprotector, redujo significativamente el recuento de OU y el nivel de dolor en comparación con el placebo.106 En el estudio de Sharrquie et al.107, la isotretinoína, utilizada durante 12 semanas a una dosis de 20 mg/día, proporcionó una mejora significativa en el índice de síntomas clínicos y los parámetros de manifestación de OU y piel en comparación con el placebo.Se encontró que el levamisol (3x50 mg, 2 días/sem) era más efectivo en OU y GU que el placebo.108 La dapsona, el sulfato de zinc, la rebamipida, la isotretinoína y el levamisol podrían haberse considerado en los pasos previos del tratamiento debido a que sus estudios controlados mostraron resultados prometedores. .Sin embargo, estos tratamientos no se incluyeron en los pasos anteriores debido a las razones que se resumen a continuación.Relativamente pocos pacientes fueron incluidos en estas publicaciones;no ha habido nuevas publicaciones sobre estos tratamientos;en los últimos años han surgido tratamientos nuevos y más efectivos;la eficacia se limita a OU (rebamipida).El micofenolato mofetilo con cubierta entérica (6 meses, 720 mg dos veces al día) es otro tratamiento que puede preferirse en pacientes con síntomas mucocutáneos, resistentes a al menos uno de los métodos de tratamiento estándar como tratamiento de segunda línea.109Hay un creciente cuerpo de investigación sobre el uso de antagonistas de IL-1 en BD.El antagonista del receptor de IL-1 anakinra (ANA) y el anticuerpo anti-IL-1β humano completo canakinumab (CAN) tuvieron buenos resultados clínicos en pacientes con TB.110–115 En un estudio retrospectivo multicéntrico,116 el 90 % de los pacientes recibieron ANA ( 100 mg/día) y CAN al 10% (150 mg cada 6-8 semanas) como tratamiento inicial.La remisión completa (CR) se logró en los 13 pacientes con tratamiento anti-IL-1 durante 12 meses.En 6 de estos pacientes cambiaron de ANA a CAN durante el tratamiento.Durante el seguimiento de 12 meses, 8 de 30 pacientes cambiaron a un tratamiento con antagonista no anti IL-1 debido a la ineficacia o pérdida del efecto.Durante el proceso de estudio, no se desarrolló ningún efecto adverso grave.Se desarrolló una reacción cutánea local leve en el 15 % del grupo que recibió ANA, y no se desarrollaron efectos adversos en el grupo que recibió CAN.Estos datos indican que los antagonistas anti-IL-1β son efectivos y seguros en BD.Hay dos estudios sobre el uso de ustekinumab, un anticuerpo monoclonal desarrollado contra la subunidad p40 de la IL-12 y la IL-23.117,118 En el primer estudio,117 se incluyeron 14 pacientes con TB con OU activa resistente a la colchicina.Se administraron 45 o 90 mg de ustekinumab subcutáneo el primer día, el primer mes y cada 3 meses.Al final de la semana 12 se obtuvo un 64% de RC (definido como sin OU), un 21% de respuesta parcial (RP), mientras que no se obtuvo respuesta para un 14%.Ustekinumab redujo la dosis de corticosteroides, disminuyó la puntuación de actividad de la enfermedad y se interrumpió el tratamiento en un paciente debido a dolor de cabeza.En otro estudio abierto, prospectivo y multicéntrico,118 se incluyeron en el estudio 30 pacientes con BD con OU activa resistente a la colchicina.La RC (definida como ausencia de OU) se logró en el 60 % de los pacientes al final de las 12 semanas y en el 88,9 % de los pacientes al final de las 24 semanas mediante la inyección subcutánea de 90 mg de ustekinumab el día 1, el primer mes y cada 3 meses.No se han observado efectos adversos graves.Ustekinumab parece ser un tratamiento prometedor y seguro para la OU resistente a la colchicina.Como antagonista de la IL-17, secukinumab se ha utilizado en la artritis psoriásica y se está investigando la espondilitis anquilosante y su eficacia en el EB debido a las similitudes en su patogenia y características clínicas con la artritis seronegativa.En 5 pacientes con TB con OU y síntomas articulares resistentes a colchicina, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales y al menos un agente anti-TNF-α, secukinumab 150 mg (4 pacientes) o 300 mg (1 paciente) se usaban una vez al mes.El paciente que recibió 300 mg alcanzó RC (50% de reducción en el recuento de OU) dentro de los 3 meses.La mitad de los 4 pacientes que recibieron 150 mg alcanzaron RC en el sexto mes, pero se observó recaída en un paciente que también alcanzó RC.La RC se logró con 300 mg en pacientes con recaída y en los que no se pudo alcanzar la RC119. Por otro lado, se han comunicado dos casos de EB desencadenados por el uso de secukinumab120. En la tabla 2 se muestra el tratamiento algorítmico basado en la evidencia para BD mucocutánea.El efecto de la colchicina sobre la artritis y la artralgia se ha demostrado con estudios aleatorizados controlados con placebo.89,91 Por lo tanto, la colchicina se recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes con artritis.121 Calguneri et al92 demostraron que cuando la penicilina benzatínica (1,2 millones de U , cada 3 semanas) se combinó con el tratamiento con colchicina, se redujo el número de ataques de artritis y se prolongó la duración del período libre de ataques en comparación con el grupo de colchicina sola.La azatioprina, utilizada durante 2 años en dosis de 2,5 mg/kg/día, redujo significativamente la incidencia de artritis en comparación con el placebo.98 La azatioprina puede ser preferida en pacientes con artritis recurrente y/o enfermedad refractaria.El IFN-alfa 2a (3 días a la semana, 3 a 12 millones de U) puede aliviar los síntomas de la artritis y la artralgia.7 Los estudios han demostrado que el IFN-alfa 2a (3 días a la semana, 6 a 9 millones de U) y el IFN-alfa Los tratamientos 2b (3 días a la semana, 5 millones de U) reducen el número de ataques de artritis y acortan la duración de la artritis.122–124 Infliximab y adalimumab fueron efectivos en el 70% de los pacientes con afectación articular severa resistente a los agentes inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida , metotrexato, micofenolato mofetilo, ciclosporina-A) e IFN-alfa.100 Aunque los corticosteroides sistémicos y los antiinflamatorios no esteroideos se usan ampliamente para tratar los síntomas asociados con la artritis, los resultados de los ensayos controlados con azapropazona o acetato de metilprednisolona intramuscular han sido decepcionantes. 93,125 En pacientes con monoartritis, las inyecciones de corticosteroides intraarticulares pueden considerarse además del tratamiento sistémico.121En un estudio multicéntrico, prospectivo, abierto, con tratamiento con ustekinumab (90 mg en la inclusión, en la semana 4 y luego cada 12 semanas), no se detectó artritis en ninguno de los pacientes durante el proceso de tratamiento, y hubo una disminución en la afectación articular en comparación con el valor inicial al final de las semanas 12, 24, 36 y 48.Al final del seguimiento de 4 años, la artralgia continuaba en solo el 15% de los pacientes.118En un estudio retrospectivo multicéntrico, con tratamiento con secukinumab (150 mg/mes, 300 mg/mes en afectación poliarticular), el 66,7% de los pacientes mostró una mejoría significativa de los síntomas articulares a los 3 meses, y se logró una remisión sostenida en el 84,6% de los pacientes. los pacientes.126 En otro estudio retrospectivo multicéntrico, se logró una mejoría completa de los síntomas articulares (RC) en todos los pacientes después de 12 meses de tratamiento con antagonistas de la IL-1 (100 mg/día de ANA y 150 mg de CAN cada 6-8 semanas) .116 Ustekinumab, secukinumab y los antagonistas de IL-1 pueden usarse como una opción de tratamiento alternativa en casos resistentes al tratamiento.La Tabla 3 resume el tratamiento algorítmico basado en la evidencia para el BD articular.Tabla 3 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Behcet articularTabla 3 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Behcet articularPara evitar pérdidas irreversibles de la agudeza visual, es crucial suprimir los ataques inflamatorios rápidamente y prevenir las recaídas.127129 En los ataques agudos, cuando está involucrada la parte anterior del ojo (uveítis anterior), colirio de corticosteroides de aplicación tópica combinado con midriáticos o agentes ciclopléjicos puede controlar la enfermedad.En pacientes adecuados, se pueden administrar inyecciones de corticosteroides subconjuntivales o subtenonales posteriores según la gravedad de la afectación ocular, e inyecciones de corticosteroides intravítreos en ataques agudos limitados a un ojo.Sin embargo, se recomienda combinar estos tratamientos con tratamientos sistémicos.121Los corticosteroides sistémicos se pueden usar en ataques oculares inflamatorios agudos o que no responden de uveítis posterior, panuveítis y vasculitis retiniana.121 La terapia con corticosteroides sistémicos puede no ser suficiente cuando se administra sola.Por lo general, se recomienda su uso junto con el tratamiento inmunosupresor sistémico.121 El primer ensayo controlado aleatorio de un agente inmunosupresor en la afectación ocular está relacionado con la azatioprina.El tratamiento con azatioprina fue eficaz en la uveítis en comparación con el placebo y redujo significativamente el requerimiento de corticosteroides de los pacientes y mejoró la agudeza visual.Además, el desarrollo de nuevas enfermedades oculares se redujo significativamente en los usuarios de azatioprina.98 Se ha encontrado que la ciclosporina-A es superior tanto a la colchicina130 como a las terapias convencionales (prednisolona, ​​clorambucilo) para reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques oculares.130,131 Algunos expertos sugieren que, aunque no existe un estudio controlado de la combinación de azatioprina o ciclosporina-A con agentes anti-TNF-α, la terapia combinada aumentará el éxito.121 Los agentes anti-TNF-α también se pueden usar solos o en combinación con estos agentes en pacientes graves y/o resistentes. casos a ciclosporina A, azatioprina, corticoides sistémicos.En un estudio de fase 3 controlado con placebo, que incluyó pacientes con BD, adalimumab (una dosis de carga de 80 mg seguida de una dosis de 40 mg cada 2 semanas) se asoció con un menor riesgo de exacerbación de uveítis o discapacidad visual en pacientes activos no infecciosos. intermedia, uveítis posterior y panuveítis.132 Estudios recientes, multicéntricos y de grandes series han demostrado que adalimumab (40 mg/cada 2 semanas por vía subcutánea) e infliximab (3–5 mg/kg iv a los 0, 2, 6 días y luego cada 4 –8 semanas) son opciones eficaces y relativamente seguras para la afectación ocular resistente a los tratamientos convencionales.133,134 En un estudio multicéntrico en el que participaron 177 pacientes, se compararon estos dos agentes entre sí.Después de 1 año de tratamiento, se observó una mejora significativa en todos los parámetros oculares en ambos grupos.Sin embargo, la mejoría en algunos parámetros (mejoría en la inflamación de la cámara anterior, vitritis y mejor agudeza visual corregida) fue más pronunciada en pacientes que usaban adalimumab que en infliximab.135 Parece posible cambiar entre agentes en pacientes que no responden a cualquiera de estos medicamentos o pacientes con eventos adversos.121 El IFN-alfa 2a es otra alternativa en pacientes resistentes a corticoides y agentes inmunosupresores tradicionales, y su eficacia ha sido demostrada en estudios controlados102 y abiertos.122,136 Este compuesto es eficaz y seguro en el tratamiento a largo plazo de la uveítis grave. (3 millones de unidades tres veces por semana).122,136 El IFN-alfa disminuye la necesidad de corticosteroides y agentes inmunosupresores y aumenta la calidad de vida.137Los estudios aleatorizados y controlados con placebo sobre gevokizumab, un antagonista de la IL-1β, y secukinumab, muestran que estos dos agentes están lejos de lograr sus objetivos.138,139 Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra estas dos citoquinas juegan un papel importante en la etiopatogenia.El ojo tiene un microambiente altamente protegido;esta puede ser una de las razones por las que la afectación ocular es relativamente resistente a estos tratamientos.Por otro lado, los estudios muestran que tocilizumab, un bloqueador de IL-6, puede ser una opción de tratamiento eficaz en la uveítis resistente a agentes inmunosupresores.140,141 La tabla 4 muestra el tratamiento algorítmico basado en evidencia para el TB ocular.Tabla 4 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Behcet ocularTabla 4 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Behcet ocularEl tratamiento de los síntomas del TB vascular varía según el área vascular afectada y la naturaleza de esta afectación.La inflamación de las estructuras vasculares en BD afecta profundamente el enfoque del tratamiento.El tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) aguda se basa en corticoides sistémicos y agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina-A, ciclofosfamida.121,142,143 El tratamiento inmunosupresor es crucial para prevenir recaídas y reducir el riesgo de síndrome postrombótico.142 No hay evidencia de que se debe preferir un agente inmunosupresor sobre otros.121 Sin embargo, la ciclofosfamida puede conservarse para pacientes con trombosis extensa en vasos más grandes, como la vena cava, debido a sus posibles efectos secundarios graves.121 El uso de anticoagulantes en la TVP aún es controvertido.142En un metanálisis, se encontró que el uso combinado de agentes inmunosupresores y anticoagulantes era más eficaz para prevenir el riesgo de recaída de la TVP que el uso de anticoagulantes solos.Sin embargo, el tratamiento con anticoagulantes e inmunosupresores no proporcionó un beneficio significativo en la prevención de recaídas en comparación con los inmunosupresores solos.121,144-146 Por otro lado, un estudio retrospectivo muestra que no usar anticoagulantes aumenta el riesgo de síndrome postrombótico.147Los agentes anti-TNF-α pueden considerarse en pacientes con TVP resistente.121 Los agentes anti-TNF-α también pueden usarse en combinación con FARME convencionales148,149 o interferón-alfa.150El tratamiento primario de los aneurismas y la trombosis de la arteria pulmonar se lleva a cabo con dosis altas de corticosteroides y ciclofosfamida.121,149,150 Los agentes anti-TNF-α, en particular el infliximab, pueden salvar la vida en casos resistentes al tratamiento.121,151 La tasa de mortalidad es alta en pacientes sometidos a el tratamiento quirúrgico, y la cirugía no debe preferirse excepto en situaciones que amenazan la vida.150,152,153 La embolización puede ser necesaria para pacientes con alto riesgo de sangrado.149,153,154Si los aneurismas arteriales periféricos son pequeños y asintomáticos y tienen un riesgo bajo de ruptura, el tratamiento médico con dosis altas de corticosteroides y ciclofosfamida puede ser suficiente. caracteristicas.En un estudio retrospectivo157, se utilizó tocilizumab a dosis de 8 mg/kg cada 4 semanas en 7 pacientes con afectación arterial resistente mal controlados con corticoides e inmunosupresores.Después de un seguimiento medio de 19 meses, todos los síntomas clínicos y los marcadores sanguíneos de inflamación mejoraron y no se informaron lesiones arteriales o venosas de nueva aparición durante el seguimiento.Por lo tanto, tocilizumab con agentes inmunosupresores y corticosteroides puede ser una buena alternativa en el manejo de vasculo-BD refractario activo.La Tabla 5 resume el tratamiento algorítmico basado en la evidencia para vasculo-BD.Tabla 5 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Vasculo-BehcetTabla 5 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Vasculo-BehcetLos ataques parenquimatosos agudos deben tratarse con dosis altas de corticoides.El tratamiento con corticoides suele iniciarse con pulsos de metilprednisolona intravenosa a dosis de 1 gr/día, que se puede administrar hasta por 7 días, y continuar con prednisolona oral o prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante 1 mes y esto el tratamiento se reduce en 5-10 mg cada 10-15 días.A este tratamiento se le añade azatioprina (2-2,5 mg/kg/día).En pacientes con afectación neurológica progresiva que persisten o recaen a pesar de los corticosteroides y/o azatioprina, los agentes anti-TNF-α pueden ser preferibles como terapia de primera línea efectiva.158–161 Los agentes anti-TNF-α, particularmente infliximab, se han asociado con una alta tasa de respuesta del 80%.Los agentes anti-TNF-α pueden prevenir el riesgo de recaída y discapacidad.100,121,158–161 La ciclofosfamida puede ser una alternativa, y puede preferirse en pacientes con afectación parenquimatosa que tienen factores de pronóstico grave y desfavorable.La ciclofosfamida se puede administrar por vía oral (1 a 3 mg/kg/día) o en pulsos por vía intravenosa (500 a 1 000 mg/m2 cada mes durante 6 a 9 meses).En un estudio retrospectivo que comparó tres regímenes terapéuticos diferentes (corticosteroides solos, azatioprina + corticosteroides, ciclofosfamida + corticosteroides), no se informaron diferencias significativas en los resultados a largo plazo.Sin embargo, se logró una supervivencia libre de eventos más prolongada en pacientes con una discapacidad grave que fueron tratados inicialmente con dosis altas de corticosteroides + ciclofosfamida intravenosa.162 Tocilizumab (8 mg/kg cada 4 semanas durante un período promedio de 24 meses) proporcionó dos pacientes y remisión casi completa en un paciente de tres pacientes con neuro-BD, que eran resistentes a los agentes inmunosupresores y anti-TNF-α, y estos efectos podrían lograrse en un tiempo relativamente corto, como meses.163 ANA110, También se ha informado que 116 y CAN110 son efectivos en neuro-BD resistente a otras terapias inmunosupresoras.Dado que los datos disponibles para IFN-alfa164,165, metotrexato166 y micofenolato mofetilo167 son limitados, se recomienda su uso en casos seleccionados.Un metanálisis de estudios observacionales con ciclosporina-A mostró que el riesgo de compromiso del sistema nervioso aumenta en pacientes que usan este agente.168-171 Por lo tanto, la ciclosporina-A debe evitarse en pacientes con TB con compromiso neurológico, incluso cuando el sistema nervioso la participación ya no es activa.121En el tratamiento del ataque agudo de trombosis venosa cerebral, los corticosteroides se inician a dosis altas, y la dosis se reduce de acuerdo con la respuesta.Se pueden utilizar anticoagulantes a corto plazo, especialmente en pacientes con tendencia protrombótica.No se ha demostrado que la adición de agentes inmunosupresores a estos tratamientos tenga algún beneficio.En la primera fase, es posible que no se recomiende el uso de agentes inmunosupresores ya que las recaídas son infrecuentes.121 Sin embargo, en casos resistentes y recidivantes, se pueden usar azatioprina, ciclofosfamida y agentes anti-TNF-α.172,173 La tabla 6 resume la evidencia. tratamiento algorítmico basado en neuro-BD.Tabla 6 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Neuro-BehcetTabla 6 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Neuro-BehcetEl enfoque de tratamiento en la afectación del sistema gastrointestinal generalmente se determina de acuerdo con la gravedad de la afectación.En los casos leves, sería prudente comenzar el tratamiento con cinco derivados de aminosalicilato y salazosulfapiridina.174 Se puede considerar la azatioprina en casos graves o que no responden.121 En casos que no responden, se pueden usar corticosteroides orales o intravenosos en dosis altas.175,176 Se cree que los corticosteroides acelerar la cicatrización de las úlceras en las exacerbaciones agudas.Sin embargo, dado que las dosis altas de corticosteroides tienen el potencial de desencadenar una perforación, deben usarse con una relación bien calculada de beneficio-daño.57 La evidencia actual sobre la eficacia de los corticosteroides en la afectación gastrointestinal es insuficiente para recomendar su uso de rutina en práctica clínica.176 Ocasionalmente, la colchicina se administra de forma empírica, pero no hay evidencia suficiente sobre su uso.174 La colchicina no debe usarse sola en inflamación y úlceras de mucosas.174Las indicaciones absolutas de los tratamientos quirúrgicos son la perforación intestinal, la estenosis severa, los grandes abscesos y el sangrado gastrointestinal masivo.174 Los agentes inmunosupresores reducen el riesgo de recurrencia y complicaciones postoperatorias en estos pacientes.121 Las indicaciones relativas de la cirugía son;resistencia al tratamiento médico y complicaciones intestinales que afectan la calidad de vida.174 La terapia de nutrición enteral con dietas elementales puede ser útil para inducir la remisión y está indicada para pacientes resistentes a la terapia con medicamentos y aquellos con trastornos intestinales graves como la estenosis.174En los últimos años, el desarrollo más crucial en este campo son los agentes anti-TNF-α en muchos casos con altas tasas de éxito.Por lo tanto, puede considerarse como una alternativa adecuada para aquellos con síntomas severos resistentes a azatioprina.177,178 Infliximab es útil en la rápida inducción y mantenimiento de la remisión en TB intestinal.179–181 Adalimumab también muestra un perfil de eficacia similar a infliximab en pacientes con BD intestinal resistente o grave.182–184 Etanercept,185 golimumab,186 y certolizumab187 son otros agentes anti-TNF-α que se ha encontrado que son efectivos en BD intestinal.La talidomida se puede administrar con éxito en casos con compromiso gastrointestinal resistente a agentes inmunosupresores como corticoides y azatioprina.188–190 Se ha sugerido que el metotrexato puede ser útil en el TB intestinal como terapia combinada con infliximab.178 Antagonistas de IL-1, ANA y CAN110 ,114,116 y el antagonista de IL-6 tocilizumab140 también se han estudiado en pacientes con BD, que incluyen, entre otros, BD intestinal.Estos agentes pueden ser útiles en BD intestinal.Ustekinumab ha sido aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, que muestra algunas similitudes con el BD intestinal en términos de antecedentes genéticos, características clínicas y tratamiento.Este tratamiento aún no ha sido estudiado en el TB intestinal.191 La tabla 7 muestra el tratamiento algorítmico basado en la evidencia para el EB intestinal.Tabla 7 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Behcet gastrointestinalTabla 7 Tratamiento algorítmico basado en la evidencia para la enfermedad de Behcet gastrointestinalLas complicaciones cardíacas son una de las principales causas de muerte en pacientes con TB.Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento temprano de estas complicaciones son de gran importancia.Dado que la afectación cardíaca es rara, no existen grandes series y estudios controlados en la literatura.No existe un protocolo estándar para la remisión y el tratamiento de mantenimiento.La pericarditis se puede tratar con aspirina, colchicina y/o agentes inmunosupresores.68 El principal enfoque terapéutico en el infarto agudo de miocardio se basa en la revascularización (quirúrgica o percutánea).68,192 Los corticosteroides, los agentes inmunosupresores, la cirugía o la terapia anticoagulante pueden usarse el trombo intracardíaco.68,192 El abordaje quirúrgico puede preferirse además de la terapia inmunosupresora en la fibrosis endomiocárdica y el aneurisma coronario.68,192–194 En la insuficiencia cardíaca, las dosis altas de corticosteroides y la terapia convencional para la insuficiencia cardíaca pueden mejorar el rendimiento cardíaco.192,195Kwon et al196 informaron que los anticoagulantes como el coumadin podrían causar la formación y el agrandamiento de aneurismas en BD.Los eventos trombóticos intracardiacos son causados ​​por la acumulación de sangre debido al daño endotelial o miocárdico secundario a la inflamación.Por lo tanto, algunos autores no recomiendan los anticoagulantes, ya que pueden causar sangrado en pacientes con complicaciones trombóticas.No hay financiación para informar.Los autores declaran que no tienen conflictos de interés para este trabajo.1. 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